Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 姓名 [填空]（填空題）
Q5. 班級 [填空]（填空題）
Q6. 體溫是否正常 [選擇]（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽 [選擇]（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適 [選擇]（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [選擇]（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細地址 [填空]（填空題）
Q11. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [選擇]（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況 [填空]（填空題）
Q14. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間 [填空]（填空題）
