Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q3. 您今日的健康狀況（多選）（多選題）
無癥狀，正常
咳嗽
發(fā)熱
四肢無力
其他
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 你的員工號（填空題）
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 今天本人是否接觸國外來訪人員（包括國外返回的中國籍人員）（單選題）
是（填寫姓名，國籍，出發(fā)抵達(dá)日期，行動(dòng)軌跡，來訪原因，來訪時(shí)間，密切接觸人）
否
Q8. 和您同住人員今日健康狀況（多選題）
無癥狀，正常
咳嗽（幾人，與本人關(guān)系）
發(fā)熱（幾人，與本人關(guān)系）
四肢無力（幾人，與本人關(guān)系）
其他
Q9. 您及同住人員是否有被政府強(qiáng)制醫(yī)學(xué)隔離觀察的？（單選題）
是（誰，多久開始）
否
Q10. 居住小區(qū)有無確診病例，且被政府強(qiáng)制隔離不準(zhǔn)外出（單選題）
有
無
Q11. 今天本人是否從重慶外出到國內(nèi)其他省市/渝東北九區(qū)/渝東北十一區(qū)，或從國內(nèi)其他省市/渝東北九區(qū)/渝東北十一區(qū)返回重慶（單選題）
是（填寫離開，返回時(shí)間，行動(dòng)軌跡，交通工具，密切接觸人）
否
Q12. 你所在室組（單選題）
車門系統(tǒng)室
兩蓋系統(tǒng)室
上車體室
Q13. 員工本人今日是否參加婚喪嫁娶活動(dòng)，是否到旅游聚集地（單選題）
是（出發(fā)返回日期，交通方式，目的地，途徑地）
否
Q14. 信息準(zhǔn)確性確認(rèn)（單選題）
以上信息均本人填寫，且保證信息準(zhǔn)確無誤。若信息不準(zhǔn)確導(dǎo)致的一切后果，均由本人承擔(dān)。
Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
