Q1. 您年級(jí)是?(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q3. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q4. 您班有無(wú)學(xué)生健康情況異常(單選題)
有
無(wú)
Q5. 異常情況學(xué)生姓名(1次填1人,多人填多次問(wèn)卷)(填空題)
Q6. 昨天傍晚體溫多少度(填空題)
Q7. 今天上午體溫多少度(填空題)
Q8. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q9. 處置方式(單選題)
就醫(yī)
自行處置
Q10. 醫(yī)院信息(填空題)
Q11. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明孩子身體不適情況(填空題)
Q13. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q14. 請(qǐng)說(shuō)明上述人員的詳細(xì)地址(填空題)
Q15. 上述患者發(fā)生的具體時(shí)間(填空題)
Q16. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q17. 請(qǐng)描述患者姓名、與孩子關(guān)系及診治情況:(填空題)
Q18. 家人/同居者有發(fā)熱等癥狀,請(qǐng)說(shuō)明發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q19. 是否與確診新型冠狀病毒患者接觸(單選題)
是
否
Q20. 接觸的時(shí)間(填空題)