Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的年級是（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 是否接觸過以下傳染途徑（多選題）
回湖北，回家、探親
個人活動，去湖北旅游、訪友
招待過湖北回來的朋友或者接觸過疑似或者高危人群
工作等必要原因去出差或者接觸到確診、疑似患者
春節(jié)有過外出、旅游及聚會，目前參與人都未發(fā)現(xiàn)異樣，周邊也無確認及疑似案例
春節(jié)有過外出、旅游及聚會，當(dāng)?shù)匾延写_診案例，有可能
其他可能被傳染情形
無高危出行或者聚會等行為，宅家，可能性極小
沒有以上情況
Q5. 您的姓名？（填空題）
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 目前所在地:（填空題）
Q8. 目前本人身體狀況？（單選題）
已確診新型肺炎，治療中
疑似待確診
有被傳染可能，隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
身體無異樣
Q9. 日期（填空題）
Q10. 本人半個月內(nèi)的去向及計劃。（填空題）
Q11. 返回工作地的交通工具？（單選題）
自駕（小車，含拼車）
火車
飛機
其他長途交通
已經(jīng)在工作地市內(nèi)
Q12. 依據(jù)你目前身體和外部情形，預(yù)計到崗工作時間？（填空題）
