Q1. 您所在的職位是：（單選題）

Q2. 你的工作是？（單選題）

Q3. 您的生源地？（單選題）

Q4. 您的姓名:（填空題）

Q5. 今天體溫是否正常（早、晚）（單選題）

• 正常

• 異常

Q6. 有無(wú)咳嗽？（如有，請(qǐng)說(shuō)明具體情況）（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q7. 有無(wú)其他異常情況？如有異常，請(qǐng)說(shuō)明（單選題）

• 正常

• 異常

Q8. 近期有無(wú)去過(guò)湖北新型肺炎本地病例持續(xù)發(fā)病區(qū)？（單選題）

• 去過(guò)

• 未去過(guò)

Q9. 是否接觸過(guò)，來(lái)自湖北新肺本地病例持續(xù)發(fā)病區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？（單選題）

• 接觸過(guò)

• 未接觸

Q10. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？如有，請(qǐng)描述患者姓名、診治情況、與你的關(guān)系（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q12. 是否與確診病例接觸？如是，請(qǐng)說(shuō)明接觸的時(shí)間（單選題）

• 是

• 否

Q13. 今天，您的健康碼是（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q14. 自4月4日開(kāi)始，你是否從廣東、黑龍江、山東省青島市、遼寧省撫順市、湖北、北京市朝陽(yáng)區(qū)、內(nèi)蒙古滿洲里、境外（或港澳臺(tái)）兩地返樂(lè)?如是，請(qǐng)說(shuō)明情況。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 你現(xiàn)在是否在溫州地區(qū)?如否，請(qǐng)說(shuō)明在何地，并備注是否學(xué)校審批同意。（單選題）

• 是

• 否

Q16. 近期是否與從廣東、湖北、山東省青島市、遼寧省撫順市、黑龍江、內(nèi)蒙古滿洲里、北京市朝陽(yáng)區(qū)、境外（或港澳臺(tái)）返溫的人（包括家人）有過(guò)接觸?（單選題）

• 接觸過(guò)

• 未接觸