Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您目前的年級是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的部門（單選題）
部領(lǐng)導(dǎo)
總工辦
綜合辦
總體室
機(jī)器人
分析室
結(jié)構(gòu)室
機(jī)構(gòu)室
太陽翼
部組件
研究生
Q6. 是否知悉工作區(qū)、所在生活區(qū)進(jìn)出管控要求，并提醒家屬一并遵照執(zhí)行？（單選題）
知悉要求，并遵照執(zhí)行
不清楚要求及規(guī)定
Q7. 今日早9點(diǎn)體溫（填空題）
Q8. 您及家人或同住人員是否有以下情況（較昨天填報后新增）（多選題）
接觸重點(diǎn)疫情國家
接觸確診或疑似病例
身體出現(xiàn)癥狀
所住小區(qū)出現(xiàn)新增病例
到公共場所
今日本人或家人或同住人從京外或國外返回，回京人員為：
以上均無
Q9. 目前居住所在小區(qū)有無確診或疑似新冠肺炎病例（較昨天填報后新增，如有情況請?zhí)顚慩X小區(qū)有X例確診或疑似病例，是否和病例住同一棟樓）（填空題）
Q10. 您及家人或同住人員接觸確診或疑似新冠肺炎病例（較昨天填報后新增，XX月XX日在XX地點(diǎn)密切接觸確診或疑似病例）（填空題）
Q11. 您及家人或同住人員到公共場所情況（較昨天填報后新增，請?zhí)顚懢唧w地點(diǎn)。辦公區(qū)不算在內(nèi)）（多選題）
去醫(yī)院看診或開藥，醫(yī)院名稱、科室及時間：
機(jī)場，某某什么時間去的哪個機(jī)場：
火車站，某某什么時間去的哪個火車站：
其他公共場所：
Q12. 今日上班是否有搭乘同事？（單選題）
是，同事姓名：
否
Q13. 出現(xiàn)癥狀的人員（多選題）
本人
家屬或同住人。姓名及年齡：
Q14. 請選擇出現(xiàn)的癥狀（多選題）
呼吸困難
乏力
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
發(fā)熱37.3-38℃，具體體溫：
發(fā)熱38℃及以上，具體體溫：
其他癥狀：
Q15. 是否去醫(yī)院就診，如就診請?zhí)顚懢唧w醫(yī)院名稱（單選題）
是
否
Q16. 如有醫(yī)院就診請?zhí)顚懀壕驮\時間（填空題）
Q17. 如有醫(yī)院就診請?zhí)顚懀横t(yī)生診斷（填空題）
Q18. 是否在崗期間發(fā)現(xiàn)癥狀（單選題）
是，具體時間：
否，發(fā)現(xiàn)癥狀地點(diǎn)：
Q19. 去公共場所是否有正確防護(hù)？（單選題）
是
否
Q20. 今日到崗情況：（單選題）
在崗（在北京）
出差（在天津），計(jì)劃回京時間：
出差（除天津和基地外）
基地，請?zhí)顚慩X基地，更新的返京日期：
隔離期內(nèi)
非工作日或請假，不上班
暫不回京（研究生、借調(diào)人員）
其他情況：
Q21. 今日在京情況（單選題）
在崗
隔離期內(nèi)
工作日，不在隔離期，研究室安排在家開展工作
非工作日或請假，不上班
Q22. 昨日下班交通方式（禁止公共交通方式）（單選題）
自駕
步行或騎車
班車
搭車，搭車人姓名：
昨日未上班
Q23. 昨日下班乘坐班車線路（單選題）
白石橋?航天城，申龍大客50座
白石橋?航天城，京杯10座
北郊511?航天城，申龍大客50座
北郊?航天城，考斯特23座
北郊?懷柔，全順14座
大屯?航天城，江鈴全順17座
二里莊?航天城，金龍大客51座
公主墳航天橋?航天城，金旅大客55座
懷柔?航天城，金龍大客50座
南苑?航天城，宇通大客30座
雙榆樹?康拓?航天城，金龍大客55座
永定路?航天城，宇通大客51座
知春路?航天城，金龍大客50座
知春路?航天城，考斯特23座
Q24. 今日上班交通方式（禁止公共交通方式）（單選題）
自駕
步行或騎車
班車
搭車，搭車人姓名：
Q25. 今日上班乘坐班車線路（單選題）
白石橋?航天城，申龍大客50座
白石橋?航天城，京杯10座
北郊511?航天城，申龍大客50座
北郊?航天城，考斯特23座
北郊?懷柔，全順14座
大屯?航天城，江鈴全順17座
二里莊?航天城，金龍大客51座
公主墳航天橋?航天城，金旅大客55座
懷柔?航天城，金龍大客50座
南苑?航天城，宇通大客30座
雙榆樹?康拓?航天城，金龍大客55座
永定路?航天城，宇通大客51座
知春路?航天城，金龍大客50座
知春路?航天城，考斯特23座
Q26. 出差所在城市（填空題）
Q27. 昨日工作期間停留地點(diǎn)清單（示例：月球樓808，2小時；二代AIT，3小時；月球樓719，3小時）（填空題）
Q28. 昨日是否參加會議（單選題）
是，會議名稱：
否
Q29. 昨日參會情況說明（示例：9點(diǎn)-10點(diǎn)在月球樓xxx會議室，參會人員有XXX,YYY,ZZZ，人員要寫全）（填空題）
Q30. 昨日在單位用餐情況（嚴(yán)禁在外公共場所就餐）（多選題）
午餐在單位，有共同就餐人員：
晚餐在單位，有共同就餐人員：
午餐在單位，無共同就餐人員
晚餐在單位，無共同就餐人員
在家就餐
Q31. 昨日上班期間有無密切接觸人員（沒戴口罩接觸或戴口罩近距離交談1小時以上）（單選題）
有，具體人名及地點(diǎn)：
無
Q32. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q33. 今日是否在京（今日離京或回京請選否）（單選題）
是
否
Q34. 出差單位（填空題）
Q35. 出差住宿地點(diǎn)（示例：如家XX分店）（填空題）
Q36. 出差返京日期：（填空題）
Q37. 出差往返交通方式，非當(dāng)天出差的填寫新增情況，與之前填報相同則填“已報備”（示例：X月X日北京-天津C2066,02車；X月X日天津-北京C2067,03車）（填空題）
Q38. 今日出差所在地市內(nèi)公共交通乘坐時間、起始點(diǎn)、終點(diǎn)（示例：9點(diǎn)做出租車從XX到XX）（填空題）
Q39. 今日出差期間有無密切接觸人員（沒戴口罩接觸或戴口罩近距離交談1小時以上）（單選題）
有，具體人名及地點(diǎn)：
無
Q40. 今日詳細(xì)返京情況（從哪回京，車次，車廂號，座位號或航班號）（填空題）
Q41. 今日從火車站或機(jī)場回家方式（多選題）
打車，車牌號：
地鐵或公交，乘坐情況：
家人或朋友開車接，車牌號：
從京外直接專車回京，車牌號：
其他情況：
Q42. 今日具體到京時間（XX點(diǎn)XX分）（填空題）
Q43. 今日到京后隔離地點(diǎn)（具體到門牌號）（填空題）
Q44. 明日到崗工作情況（單選題）
在崗（北京）
出差（在天津）
出差（除天津、基地外）
基地
隔離期內(nèi)
非工作日或請假，不到崗
暫不回京（研究生、借調(diào)人員）
其他情況：
Q45. 明日到崗是否需要預(yù)訂食堂午飯？（單選題）
一般餐
清真餐
無需
Q46. 明日到崗是否需要預(yù)訂食堂晚飯？（單選題）
一般餐
清真餐
無需
Q47. 有無其他特別說明的事項(xiàng)？（單選題）
是。具體事項(xiàng)說明
否
