Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 親子關(guān)系如何？（單選題）
很好，溝通暢順
一般，溝通較少，孩子偶爾會(huì)頂嘴
一般，溝通較少，孩子比較沉默
非常不好，親子關(guān)系較差，溝通不順暢
其他情況（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)）
Q5. 孩子最近身體狀況如何（可多選）（多選題）
良好
睡眠不好
胃口不好
心情不好
恐懼上學(xué)
其他身體狀況
Q6. 家長(zhǎng)的身體情況如何？（單選題）
良好
其他身體情況（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
Q7. 孩子的心理狀況如何（可多選）：（多選題）
正常
抑郁
煩躁
其他心理狀況（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
Q8. 孩子是否對(duì)返校做好了準(zhǔn)備？（單選題）
做好了充分的準(zhǔn)備
沒(méi)有做好準(zhǔn)備，有點(diǎn)擔(dān)心自己的學(xué)習(xí)
完全沒(méi)有做好準(zhǔn)備，對(duì)返校極度抗拒
其他情況（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
Q9. 孩子在家的表現(xiàn)如何？（可以詳細(xì)陳述孩子在家的學(xué)習(xí)情況，有助于老師做好評(píng)估，利于老師返校后更有針對(duì)性地開(kāi)展教學(xué)與輔導(dǎo)）（填空題）
Q10. 家庭情況：（單選題）
父母在一起
離異
重組
單親
其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
Q11. 家庭生活保障如何？（詳細(xì)陳述，可以說(shuō)明生活來(lái)源比較穩(wěn)定，也可以具體說(shuō)說(shuō)是否因?yàn)橐咔閷?dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)有哪些方面的困難，比如失業(yè)或者停工了幾個(gè)月等）（填空題）
Q12. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
