Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 您的性別是？（單選題）
Q4. 學(xué)生的姓名：（填空題）
Q5. 座號(hào)（填空題）
Q6. 身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q7. 如有異常請(qǐng)說(shuō)明情況：如普通感冒（填空題）
Q8. 是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國(guó)外（單選題）
是
否
Q9. 是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國(guó)人員（單選題）
是
否
Q10. 其他需要特別說(shuō)明的情況（如無(wú)則填無(wú)）（填空題）
Q11. 學(xué)生父親身體健康狀況如何？（單選題）
正常
異常
已故或失聯(lián)
Q12. 如有異常說(shuō)明情況（填空題）
Q13. 學(xué)生父親是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國(guó)外（單選題）
是
否
Q14. 學(xué)生父親是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國(guó)人員（單選題）
是
否
Q15. 其他需要特別說(shuō)明的情況（如無(wú)則填無(wú)）（填空題）
Q16. 學(xué)生母親身體健康狀況（單選題）
正常
異常
已故或失聯(lián)
Q17. 如有異常請(qǐng)說(shuō)明情況（填空題）
Q18. 學(xué)生母親是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國(guó)外（單選題）
是
否
Q19. 學(xué)生母親是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國(guó)人員（單選題）
是
否
Q20. 其他需要特別說(shuō)明的情況（如無(wú)則填無(wú)）（填空題）
Q21. 其他家人或身邊是否有新冠狀病毒肺炎疑似或確診病例，無(wú)則填無(wú)，如果有請(qǐng)具體說(shuō)明情況（填空題）
