Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 寶貝的姓名：（填空題）
Q5. 寶貝今日的體溫是（度數(shù)）（填空題）
Q6. 寶貝今日的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 今日居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 健康卡其他內(nèi)容是否和昨天一樣（單選題）
是
否
Q9. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q10. 今日居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（單選題）
非樂從鎮(zhèn)
水藤
大閘
新隆
樂居
興樂
東平
樂從鎮(zhèn)內(nèi)其他村居
Q11. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q12. 接觸史詳細(xì)情況： （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州人員有密切接觸的情況）（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地地點(diǎn)
身體狀況
Q13. 同居住成員的情況：（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q14. 同居住成員的情況2（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q15. 同居住成員的情況3（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q16. 同居住成員的情況4：（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q17. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q18. 最后外出的具體情況：（多項(xiàng)填空題）
外出的地點(diǎn)（詳細(xì)）
返回的時(shí)間
Q19. 目前的所在地是：（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
溫州
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q20. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離不用填寫）（單選題）
是
否
Q21. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）
隔離情況（填集中隔離/居家隔離）
隔離時(shí)間段（幾月幾日～幾月幾日）
隔離地點(diǎn)
是否接納接觸隔離告知書（填是/否）
Q22. 是否已亮碼？（單選題）
是
否
