Q1. 你的月收入？（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 是否家長陪讀（單選題）
是
否
Q6. 陪讀家長姓名：（填空題）
Q7. 今日同住家人健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q8. 幼兒上午體溫（單選題）
正常：
異常：
Q9. 幼兒下午體溫（單選題）
正常：
異常：
Q10. 幼兒有無其他身體不適（單選題）
健康
有其他不適
Q11. 同住家人有無身體不適（單選題）
健康
不適：
Q12. 陪讀家長今日體溫：（填空題）
Q13. 過往十四天內(nèi)，你和你的家人有沒有接觸過境外回來的親戚朋友（單選題）
有，親友從何地回來的：
無
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新冠肺炎病毒感染患者（單選題）
有
無
Q15. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
