Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學號（兩位學號）（填空題）
Q6. 學生目前體溫（保留一位小數(shù)）（填空題）
Q7. 目前所在詳細地址（**省**市**縣市**鎮(zhèn)**小區(qū)**幢**室）（填空題）
Q8. 是否在張家港（單選題）
是
否
Q9. 是否屬于暫不返人員（單選題）
是
否
Q10. 家人人數(shù)（不含學生本人）（填空題）
Q11. 本人或家人中有無疑似或確診病例（以醫(yī)院確診為準）（單選題）
有
無
Q12. 本人及家人14天內(nèi)是否接觸過來自武漢和境外回國或來華人員（單選題）
有
無
Q13. 本人及家人14天內(nèi)接觸過來自武漢和境外或來華人員的具體情況說明（填空題）
Q14. 家人中有無腋下體溫超過37.3°C（不含學生本人）（單選題）
有
無
Q15. 腋下體溫超過37.3°C的家人無學生本人關系（填空題）
Q16. 戶籍地址（**省**市**區(qū)）（填空題）
Q17. 學生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
干咳
鼻塞
流涕
腹瀉
其他
Q18. 其他情況說明（填空題）
