Q1. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您和孩子現(xiàn)在在什么地方？（單選題）
薊州區(qū)
武清區(qū)
寶坻區(qū)
天津市其他區(qū)縣
遵化
平安城
玉田
唐山
其他省市
Q5. 近14天你和孩子有沒有出過薊州區(qū)（單選題）
出過
沒有出過
Q6. 您和家人體溫狀況（多選題）
發(fā)燒
37℃以下
Q7. 您和家人（包括所有親屬在內(nèi)）近期有沒有從國外回來的？（單選題）
有
無
Q8. 您的孩子和其他親屬近14天有沒有從廣東回來的？（單選題）
有
沒有
Q9. 學(xué)生和家里親屬中，有沒有近14天從黑龍江省哈爾濱市和牡丹江市回薊州區(qū)的人員？（單選題）
有
無
Q10. 學(xué)生和家里親屬中，有沒有在外省隔離期滿14天后，返回薊州區(qū)的入境人員？（單選題）
有
無
Q11. 您和家人的健康碼顏色是？（單選題）
紅色
橙色
綠色
Q12. 在5月7日以后，學(xué)生、家長和其他親屬有沒有從吉林回來的？（單選題）
有
無
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
