Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 部門（單選題）
CAP/USCAP
人事部
業(yè)務(wù)部
總經(jīng)理辦公室
財務(wù)部
行政部
學術(shù)部
教務(wù)部
Q6. 您的健康狀況【單選題】（單選題）
A. 無特殊情況
B. 有疑似癥狀
C. 確診
Q7. 確診的時間（填空題）
Q8. 出現(xiàn)此癥狀的時間（填空題）
Q9. 目前在中國境內(nèi)嗎？（單選題）
是
否
Q10. 請寫明國家，地區(qū)（填空題）
Q11. 近期去過的國家（2個月內(nèi)）（多選題）
日本
韓國
伊朗
意大利
其他，請?zhí)顚憞颐Q
一直在中國境內(nèi)
Q12. 入境情況（單選題）
已經(jīng)入中國境內(nèi)
計劃入境
毫無計劃，等校方通知
Q13. 入境時間（填空題）
Q14. 目前您所在的省份城市與地區(qū):（填空題）
Q15. 您目前居住的小區(qū)的具體位置:（填空題）
Q16. 您居住的小區(qū)是否有確證的病患（單選題）
是
否
不確定
Q17. 被隔離的第一天是（填空題）
Q18. 目前在上海嗎？（單選題）
是
否
Q19. 是否居住在上海市浦東新區(qū)曹路鎮(zhèn)？（單選題）
是
否
Q20. 目前所在地（單選題）
湖北各省市區(qū)
河南省信陽市
河南省南陽市
浙江省溫州市
浙江省臺州市
浙江省寧波市
安徽省阜陽市
廣東省深圳市
其他地區(qū)
Q21. 是否計劃回滬（單選題）
是
否，等學校通知
Q22. 計劃回滬的時間（填空題）
Q23. 目前你的情況屬于哪一類（單選題）
2020年1月10日后在湖北逗留過的
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的
日前仍然在湖北
與疑似病例有過接觸史
無此類情況
Q24. 請選擇接觸他/她(們)的城市:（填空題）
Q25. 請注明與他/她(們)見面的日期:（填空題）
Q26. 是否留校？（單選題）
是
否
Q27. 是否在返校途中（單選題）
是
否
Q28. 是否近期去過武漢(單選題)（單選題）
是
否
Q29. 如果是，請注明入武漢的日期:（填空題）
Q30. 如果是，請注明出武漢的日期:（填空題）
