Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 今日是否有燒癥狀（單選題）
是
否
Q7. 今日是否咳嗽（單選題）
是
否
Q8. 今日是否有乏力，呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 周圍人群中是否有兩人或兩人以上出現(xiàn)干咳、發(fā)燒等癥狀，接觸過新型冠狀病毒肺炎患者（單選題）
是
無
Q10. 家人是否有出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀者（單選題）
是
無
Q11. 填報人（填空題）
Q12. 填報時間（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
