Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫(xiě)體溫）
Q4. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫(xiě)體溫）
Q5. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q6. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明情況）
無(wú)
Q7. 今天你是否有以下情況（單選題）
到湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)
接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者
周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒肺炎感染者（如果有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址及日期）
以上情況都沒(méi)有
Q8. 今日所在小區(qū)有無(wú)確診病例？（單選題）
有（幾例？哪個(gè)小區(qū)？居家隔離還是集中隔離？）
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)患者關(guān)系、姓名、診治情況）
無(wú)
Q10. 本人或家人是否與確診病例接觸（單選題）
有（家里具體誰(shuí)有接觸，什么時(shí)間接觸）
無(wú)
Q11. 你屬于以下哪種隔離對(duì)象（單選題）
在溫集中隔離（至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫）
外地回溫，自行居家隔離
以上都不是
Q12. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）
是（一直在溫州）
不在溫州，沒(méi)決定回溫日期和方式
不在溫州，已確定回溫日期和方式
三返人員已到溫州（幾月幾號(hào)到達(dá)溫州）
Q13. 健康碼是動(dòng)態(tài)碼，請(qǐng)每日更新后再填寫(xiě)！今天幼兒健康碼是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
無(wú)法認(rèn)領(lǐng)（說(shuō)明父母健康碼顏色）
