Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的年齡范圍？（單選題）

Q3. 教育程度（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 今天您的體溫是否超過37.3℃？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您今天的體溫多少？（填空題）

Q7. 請選擇城市:（填空題）

Q8. 4月1日以后，是否去到廣西區(qū)以外的地方？（單選題）

• 有

• 無

Q9. 家庭成員身體狀況如何？（單選題）

• 有咽痛、咳嗽、發(fā)熱現(xiàn)象

• 身體狀況良好

Q10. 你的家人最近是否有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀？（單選題）

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，確診不是新型冠狀病毒

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，確診是新型冠狀病毒，目前收治的醫(yī)院是

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，目前尚在觀察期，觀察期預(yù)定結(jié)束時間是

• 有的，沒有就醫(yī)，因為

• 沒有

Q11. 你最近是否有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀？（單選題）

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，確診不是新型冠狀病毒

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，確診是新型冠狀病毒，目前收治的醫(yī)院是

• 有的，已經(jīng)就醫(yī)，目前尚在觀察期，觀察期預(yù)定結(jié)束時間是

• 有的，沒有就醫(yī)，因為

• 沒有

Q12. 4月1日后，是否近距離接觸過境外人員或從廣西區(qū)外來的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者、近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似或確診患者？（單選題）

• 有

• 否

Q13. 您今天是否有出行？（多選題）

• 單位

• 市區(qū)

• 居家

Q14. 最近本人或家人是否有從境外返桂？（單選題）

• 有

• 無