Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 今日在溫州嗎？（單選題）
是
否
Q7. 上午體溫正常嗎？（單選題）
正常
異常（請說明體溫）
Q8. 晚上體溫正常嗎？（單選題）
正常
異常（請說明體溫）
Q9. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適？（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出險發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人員關(guān)系及就診情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q18. 接觸時間（填空題）
Q19. 你和孩子是否有跟境外回溫的人員（留學(xué)生）接觸？（單選題）
有
沒有
