Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 學(xué)員姓名（填空題）
Q5. 學(xué)員身份證號(hào)碼（填空題）
Q6. 戶籍所在地（填空題）
Q7. 學(xué)員家長(zhǎng)的有效聯(lián)系電話（填空題）
Q8. 就讀學(xué)校與班級(jí)（填空題）
Q9. 寒假期間，學(xué)員是否途經(jīng)/中轉(zhuǎn)/停留湖北省、黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽(yáng)市或其他疫情重點(diǎn)地區(qū)？(如有請(qǐng)補(bǔ)充具體哪些城市？）（單選題）
曾途經(jīng)、中轉(zhuǎn)、停留湖北省武漢市/黑龍江省哈爾濱市/綏芬河市/內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市/廣東省廣州市/深圳市/揭陽(yáng)市
沒(méi)有
Q10. 寒假期間，學(xué)員是否有以下情況？（多選題）
接觸過(guò)湖北的客人/親友/同學(xué)
接觸過(guò)武漢的客人/親友/同學(xué)
接觸過(guò)有以下癥狀的病人(發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難)
以上均無(wú)
Q11. 近期您的孩子或家人是否有出現(xiàn)任何身體不適的癥狀？（多選題）
咳嗽
感冒
發(fā)燒
乏力
呼吸困難
腹瀉
其他
以上均無(wú)
Q12. 是否同意復(fù)課？（單選題）
是
否
Q13. 學(xué)員所在班級(jí)課程時(shí)間（例：周五18:00-19:30）（填空題）
Q14. 備注（需溝通事項(xiàng)）（填空題）
