Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您每月的收入水平？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 較昨日，是否有變化（單選題）
是
否
Q6. 目前健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、咳嗽癥狀
其他
Q7. 交通方式（單選題）
飛機(jī)
火車
自駕
地鐵
客車
公交
出租車
輪船
Q8. 目前所住地點(diǎn)（單選題）
無錫家中
尚在外地
Q9. 是否在自我隔離14天中?（單選題）
無需隔離
目前居家隔離中
目前其他地方隔離中
已解除隔離
Q10. 是否從其他城市返回（單選題）
從其他城市返回
一直在工作地，無需返程
Q11. 返程的交通工具中是否出現(xiàn)確診的新型肺炎患者（單選題）
是
否
Q12. 返程統(tǒng)計(jì)返程出發(fā)地（填空題）
Q13. 返程日期（填空題）
Q14. 目前所在城市（填空題）
Q15. 航班/車次（填空題）
Q16. 自2020年1月1日起，是否在湖北停留或路過，或接觸過來自湖北的人員（單選題）
否
在湖北停留或路過
接觸過來自湖北的人
Q17. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q18. 自2020年2月1日起，是否在在六?。ê稀⒑幽?、廣州、浙江、安徽、江西）停留或路過，或接觸過來自六省的人員（單選題）
否
在六省停留或路過
接觸過來自六省的人
Q19. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q20. 自2020年2月1日起，是否其他外省或國外（除湖北和上述六?。┩Ａ艋蚵愤^，或接觸過來自其他外地的人員（單選題）
否
在其他外地停留或路過
接觸過來自其他外地的人
Q21. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q22. 自2020年2月1日起，是否在江蘇省內(nèi)或其他外市（除無錫、江陰和宜興）停留或路過，或接觸過來自其他省內(nèi)外地的人員（單選題）
否
在其他外地停留或路過
接觸過來自其他外地的人
Q23. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q24. 是否接觸過疑似或確診的新型肺炎患者（單選題）
否
是
Q25. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q26. 其他情況（填空題）
