Q1. 您每個月的生活費是？（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 學生昨日是否點對點到家（單選題）
是
否（去了哪里，到家具體時間。）
Q5. 學生今日往返學校交通方式（單選題）
步行
公交車
家長接送
Q6. 學生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他（請?zhí)顚懴嚓P(guān)癥狀）
Q7. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱（誰發(fā)熱）
感冒（誰感冒）
咳嗽（誰咳嗽）
其他
Q8. 共同居住家庭成員今日是否有人在14天內(nèi)從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
是（有則請?zhí)顚懞稳?、何地、何時返回）
否
Q9. 學生本人及共同居住人員今日是否與返尋人員接觸 接觸的返尋人員若居家隔離14天以上可作否（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q10. 本人承諾上述內(nèi)容屬實，如有隱瞞不報，本人愿意承擔相關(guān)法律責任。 填寫人簽名：（填空題）
Q11. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
