Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 你所在的班別：（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 你的學號：（多項填空題）
三位數(shù)學號
Q7. 我不喜歡參加學校的課外活動。（單選題）
①從無
②輕度
③中度
④偏重
⑤嚴重
Q8. 我心情時好時壞。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q9. 感到人們對我不友好,不喜歡我。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q10. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q11. 我學習勁頭時高時低。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q12. 我對現(xiàn)在的學校生活感到不適應(yīng)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q13. 我看不慣現(xiàn)在的社會風氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q14. 為保證正確,做事必須做得很慢。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q15. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q16. 總擔心自己的衣服是否整齊。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q17. 容易哭泣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q18. 我感到前途沒有希望。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q19. 我感到坐立不安,心神不定。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q20. 經(jīng)常責怪自己。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q21. 當別人看著我或談?wù)撐視r,感到不自在。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q22. 感到別人不理解我,不同情我。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q23. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q24. 大叫或摔東西。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q25. 總感到有人在背后談?wù)撐摇＃▎芜x題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q26. 時常與人爭論,抬杠。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q27. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q28. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q29. 同學考試成績比我高,我感到難過。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q30. 我不適應(yīng)老師的教學方法。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q31. 老師對我不公平。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q32. 我感到學習負擔很重。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q33. 我對同學忽冷忽熱。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q34. 上課時,總擔心老師會提問自己。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q35. 我無緣無故地忽然感到害怕。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q36. 我對老師時而親近,時而疏遠。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q37. 一聽說要考試,心里就感到緊張。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q38. 別的同學穿戴比我好,有錢,我感到不舒服。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q39. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q40. 家里環(huán)境干擾我的學習。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q41. 我討厭上學。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q42. 我不喜歡班里的風氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q43. 父母對我不公平。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q44. 感到心里煩躁。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q45. 我常常無精打采,提不起勁來。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q46. 我感情容易受到別人的傷害。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q47. 覺得心里不踏實。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q48. 明知擔心沒有用,但總害怕考不好。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q49. 總覺得別人在跟我作對。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q50. 我容易激動和煩惱。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q51. 同異性在一起時,感到害羞不自在。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q52. 我對父母時而親熱,時而冷淡。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q53. 我對比我強的同學并不服氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q54. 我討厭考試。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q55. 心里總覺得有事。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q56. 經(jīng)常有自殺的念頭。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q57. 有想摔東西的沖動。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q58. 要求別人十全十美。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
Q59. 同學考試成績比我高,但能力并不比我強。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴重。
