Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 你現在處于哪個年齡段？（單選題）
Q3. 班別（填空題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學生現在何處(市內填寫到鎮(zhèn)，市外填寫到省、市、縣、鎮(zhèn)。)（填空題）
Q6. 學生或家庭成員寒假期間是否接觸過有來自湖北的親戚朋友？（多選題）
是
否
Q7. 學生或家庭成員寒假是否曾前往湖北？（多選題）
是
否
Q8. 學生或家庭成員是否有病例接觸史？（多選題）
是
否
Q9. 學生或家庭成員是否發(fā)熱？(超過37.3°C)為發(fā)熱（多選題）
是
否
Q10. 學生家庭成員是否咳嗽？（多選題）
是
否
Q11. 學生或家庭成員是否氣喘？（多選題）
是
否
Q12. 學生或家庭成員是否乏力？（多選題）
是
否
Q13. 學生或家庭成員是否看醫(yī)生？（多選題）
是
否
Q14. 填報人姓名（填空題）
Q15. 填報人與學生關系（填空題）
Q16. 籍貫（填空題）
Q17. 共同居住家庭成員人數（填空題）
Q18. 您的聯系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
