Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 目前健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
橙色
沒(méi)有領(lǐng)取
Q6. 2月29日后有家庭成員回國(guó)或密切接觸的海外親屬回國(guó)（多選題）
是
否
Q7. 從今天算起14天內(nèi)以及接下去一周內(nèi)返校是否會(huì)旅居、經(jīng)過(guò)（不下車(chē)也算）、達(dá)到以下地區(qū)。沒(méi)有填無(wú)接觸（多選題）
湖北省
廣東省廣州市
廣東省深圳市
廣東省揭陽(yáng)市
內(nèi)蒙古滿(mǎn)洲里
黑龍江哈爾濱市
黑龍江綏芬河市
吉林省舒蘭市
無(wú)接觸
Q8. 是否做了核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q9. 檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q10. 體溫狀況（填寫(xiě)溫度）（填空題）
Q11. 是否大于37.3（單選題）
正常，<=37.3
異常，>37.3
Q12. 具體身體情況（如異常請(qǐng)說(shuō)明具體情況）（單選題）
正常
異常
Q13. 當(dāng)前是否在學(xué)校內(nèi)（單選題）
是
否
Q14. 所在地區(qū)（填空題）
Q15. 出校原因或未歸校原因（填空題）
Q16. 返校時(shí)間，具體到小時(shí)（如2020.5.12 ； 16:00 ）（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
