Q1. 家庭背景是？（單選題）

Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）

• 您的姓名：

• 您的工號：

• 您的部門:

• 您的電話：

Q5. 請問您現(xiàn)在的健康情況是（單選題）

• 身體健康，無癥狀

• 近期出現(xiàn)過發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶等癥狀，尚未就醫(yī)

• 近期出現(xiàn)過發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶等癥狀，已就醫(yī)，排除新型冠狀病毒

• 已確診為疑似新型冠狀病毒

• 已確診為新型冠狀病毒

Q6. 請問您是（單選題）

• 業(yè)務(wù)部門老師

• 職能部門員工

Q7. 請問您的主帶年級和科目（例：小學(xué)三年級、數(shù)學(xué)）（填空題）

Q8. 近1個(gè)月內(nèi)，有無境外、湖北、黑龍江、吉林等新冠高危地區(qū)的旅居史及人員接觸史（單選題）

• 無

• 有

Q9. 請?zhí)顚懩ミ^高危地區(qū)的詳細(xì)信息，包含：在什么時(shí)間從什么地方乘坐什么交通方式去的哪里、什么時(shí)間乘坐什么交通方式回的哪里、去高危地區(qū)主要是干什么？（例：5月1日從重慶沙坪壩乘坐飛機(jī)到黑龍江、5月4日從黑龍江乘坐飛機(jī)返回沙坪壩、主要是去旅游）（填空題）

Q10. 請您現(xiàn)在身在何處？（單選題）

• 我在主城居住地

• 我還未返回主城居住地

Q11. 請問您現(xiàn)在所在地的詳細(xì)地址（如重慶市璧山區(qū)來鳳鎮(zhèn)）（填空題）

Q12. 請問您的原因是：（填空題）

Q13. 請問返回主城后您的上課方式是（單選題）

• 面授、在線均可

• 能上面授，不能上在線，設(shè)備原因，如設(shè)備無法準(zhǔn)時(shí)運(yùn)到主城居住地

• 能上面授，不能上在線，如主城居住地網(wǎng)絡(luò)達(dá)不到、未安裝寬帶等

Q14. 請問返回主城后您的上課方式是（單選題）

• 能上面授，不能上在線，設(shè)備原因，如設(shè)備無法準(zhǔn)時(shí)運(yùn)到主城居住地

• 能上面授，不能上在線，如主城居住地網(wǎng)絡(luò)達(dá)不到、未安裝寬帶等

• 以上都沒有，請單獨(dú)說明原因

Q15. 請問您是否可以從本周末開始返回主城居住地授課或上班（單選題）

• 是

• 否

Q16. 請問您計(jì)劃通過何種方式返程？（單選題）

• 私家車

• 大巴

• 高鐵、動車、火車

• 飛機(jī)

Q17. 請問您是否有注冊渝康碼（單選題）

• 是：每日顯示正常

• 否：請立即注冊，復(fù)課必備