Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 體溫是否正常（早）（單選題）
正常
異常
Q5. 體溫是否正常（晚）（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q11. 接觸的時(shí)間（沒(méi)有填寫“無(wú)”）（填空題）
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
