Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請輸入家長的手機號碼：（填空題）
Q5. 級別（單選題）
一級
四級
五級
七級
九級
十級
Q6. 家庭住址（填空題）
Q7. 除現(xiàn)居城市外，今日是否接觸過外來人口（單選題）
均未接觸
接觸
Q8. 今日是否接觸過新冠肺炎感染者或者新冠肺炎疑似感染者（單選題）
是
否
Q9. 是否存在發(fā)熱情況或者呼吸道感染（單選題）
是
否
Q10. 本人健康碼動態(tài)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申請
Q11. 家長健康碼動態(tài)（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申請
Q12. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
