Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 進(jìn)修科室：（單選題）
正畸科
種植科
兒童口腔科
牙周粘膜科
綜合二科
修復(fù)科
牙體牙髓科
Q5. 其他情況是否與前一日發(fā)生變化（單選題）
有
無(wú)
Q6. 現(xiàn)居住小區(qū)（村）有無(wú)新冠肺炎病例（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)新冠肺炎患者接觸史（單選題）
有
無(wú)
Q8. 更新后居住省、市（縣）（填空題）
Q9. 是否何時(shí)去過(guò)湖北省 填寫(xiě)“無(wú)”或出入湖北省哪個(gè)市的詳細(xì)時(shí)間、火車(chē)列次、航班號(hào)等（填空題）
Q10. 何時(shí)返回大連市 填寫(xiě)“未離開(kāi)”或“尚未”或具體返回時(shí)間（填空題）
Q11. 有無(wú)疑似癥狀 填寫(xiě)“有”或“無(wú)”（填空題）
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
