Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)生班級(jí)（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常（36.5-37.2度）
異常（37.3度以上）
備注
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 是否有與新型冠狀病毒感染肺炎確診患者接觸過（單選題）
是
否
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q10. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱去、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸時(shí)間（填空題）
Q16. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
