Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒籍貫（填空題）
Q5. 填報人與幼兒的關(guān)系:（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)在何處（市內(nèi)填寫到鎮(zhèn)，市外填寫到省、市、縣、鎮(zhèn)）（填空題）
Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)（填空題）
Q8. 共同居住家庭成員健康情況（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
氣喘
乏力
其他
Q9. 幼兒或家庭成員寒假期間是否前往湖北（單選題）
是
否
Q10. 幼兒或家庭成員是否接觸過來自湖北的親戚朋友（單選題）
是
否
Q11. 幼兒或家庭成員是否有病例接觸史（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及家庭成員寒假是否有外出史（湖北除外）（單選題）
是
否
Q13. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
