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疫情專題
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對于IBS-C 便秘患者使用登記調查問卷表

發(fā)布時間:2020-05-27 12:12:31 分類:其它

作者:在線調查 來源:jfshbx.cn

廈門長庚醫(yī)院——贈品申請
本問卷實行匿名制,所有數據只用于統(tǒng)計分析,請您放心填寫。

Q1. 性別(單選題)

    Q2. 您的年齡段是?(單選題)

      Q3. 姓名(填空題)

        Q4. 就診日期:(填空題)

          Q5. 醫(yī)師(填空題)

            Q6. 癥狀表現(多選題)

            • 便秘

            • 腹痛

            • 腹脹

            • 其他腹部不適

            Q7. 病程(年)(填空題)

              Q8. 既往使用藥物(填空題)

                Q9. 您的郵寄地址(填空題)

                  Q10. 購藥憑證,請上傳圖片:(填空題)

                    Q11. 請留下您的手機,方便我們跟您取得聯系(填空題)

                      感謝您的回答,在線問卷調查作為時下最流行的一種調研方式,可以省時省力的完成調研效果,我們也是本著一份認真的態(tài)度,制作的本次調查,能以這種方式跟您一起交流改進,我們感到非常榮幸,希望可以再次交流。

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