Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 上午10：00點幼兒體溫測量（請?zhí)顚戵w溫）：（填空題）
Q6. 下午3：00幼兒體溫測量（請?zhí)顚戵w溫）：（填空題）
Q7. 寒假有無外出（單選題）
有
沒有
Q8. 家人有無返鄉(xiāng)或者與湖北回來人員接觸（單選題）
有
沒有
Q9. 自身是否出現(xiàn)咳嗽，發(fā)燒，疲勞等癥狀（單選題）
有
沒有
Q10. 家庭成員有無發(fā)燒或者咳嗽（單選題）
有
沒有
Q11. 您目前所在城市（填空題）
Q12. 聯(lián)系方式（填空題）
