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疫情專題
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對于日常生活能力量表(ADL)[復(fù)制]狀況調(diào)查表

發(fā)布時間:2020-03-25 09:28:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

分?jǐn)?shù)從高至低,分別代表自理,稍依賴,比較依賴,完全依賴。100分表示日常生活活動能力良好,不需要依賴他人。>60分評定為良,表示有輕度功能障礙,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障礙,日常生活需要依賴他人。40-21分表示有中度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。
請留下您的真實想法,也可以在問卷最后填寫您對我們的建議,我們會虛心接受。

Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)

    Q2. 您的薪資水平?(單選題)

      Q3. 您所在的職位是:(單選題)

        Q4. 患兒姓名(填空題)

          Q5. 您與患兒的關(guān)系?(填空題)

            Q6. 您的家庭的大概年收入范圍?(填空題)

              Q7. 進(jìn)食(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q8. 洗澡(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q9. 修飾(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q10. 穿衣(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q11. 控制大便(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q12. 控制小便(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q13. 上廁所(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q14. 床椅轉(zhuǎn)移(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q15. 行走(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

              Q16. 上下樓梯(單選題)

              • 自理

              • 稍依賴

              • 較大依賴

              • 完全依賴

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