Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）

Q2. 您的性別？（單選題）

Q3. 家庭背景？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 藥物分發(fā)和回收記錄（填空題）

Q6. 入排標(biāo)準(zhǔn)（填空題）

Q7. 既往和伴隨用藥（填空題）

Q8. 體格檢查（填空題）

Q9. 是否發(fā)生不良事件（填空題）

Q10. 生命體征（填空題）

Q11. 暴露。研究用藥情況，非研究用藥放在CM中。（填空題）

Q12. 結(jié)束日期（填空題）

Q13. 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)（填空題）

Q14. 其他民族（填空題）

Q15. 體格檢查開始日期（填空題）

Q16. 體格檢查開始時(shí)間（填空題）

Q17. 是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（填空題）

Q18. 實(shí)驗(yàn)室類型（填空題）

Q19. 心電圖檢查結(jié)果（填空題）

Q20. 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（填空題）

Q21. 心率（填空題）

Q22. 呼吸（填空題）

Q23. 方法（填空題）

Q24. 是否持續(xù)（填空題）

Q25. 途徑（填空題）

Q26. 訪視（填空題）

Q27. 備注（填空題）

Q28. 描述（填空題）

Q29. 時(shí)間點(diǎn)（填空題）

Q30. 其他（填空題）

Q31. 原因（填空題）

Q32. 實(shí)驗(yàn)室名稱（填空題）

Q33. 未做原因（填空題）

Q34. 既往病史（填空題）

Q35. 結(jié)束時(shí)間（填空題）

Q36. 伴隨用藥劑量（填空題）

Q37. 伴隨用藥頻率（填空題）

Q38. 民族（填空題）

Q39. 實(shí)施情況。如知情同意書，已分配隨機(jī)號，完成研究或未完成研究的原因等。（填空題）

Q40. 危及生命（填空題）

Q41. 不良事件因果關(guān)系（填空題）

Q42. 是否有病史（填空題）

Q43. 心電圖臨床意義判定（填空題）

Q44. 體格檢查部位（填空題）

Q45. 是否進(jìn)行體格檢查檢查（填空題）

Q46. 開始日期（填空題）

Q47. 開始時(shí)間（填空題）

Q48. 狀態(tài)（填空題）

Q49. 收縮壓（填空題）

Q50. 舒張壓（填空題）