Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 有無外出天津史（有或無）（填空題）
Q4. 是否與湖北高發(fā)地區(qū)人員接觸史（填空題）
Q5. 身體是否有不適（填空題）
Q6. 家庭成員是否有不適（父母，長輩，姐妹等）（填空題）
Q7. 返津具體日期，時間（月，日，時）（填空題）
Q8. 返津交通方式（自駕，公共交通工具，如航班，動車等提供車次，車號）（填空題）
Q9. 今日體溫（填空題）
Q10. 上報人（填空題）
Q11. 備注（填空題）
Q12. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認為還有什么不足？（填空題）
