Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒及家庭成員體溫是否正常（單選題）
是
否
Q5. 幼兒及家庭成員有無離開膠州，去往了哪里（單選題）
有
無
Q6. 過去是否為確診病例、疑似病例或無癥狀感染病例？（單選題）
是
否
Q7. 跟“確診病例、疑似病例或無癥狀感染病例人群”是否有密切接觸？（單選題）
是
否
Q8. 所在城市小區(qū)、農(nóng)村居民區(qū)中是否有“過去是確診病例、疑似病例或無癥狀感染病例”的情形，居住區(qū)被整體封閉隔離的？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒及家庭成員中是否有省外返回未滿14天的人員？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒及家中成員是否有14天內(nèi)有過發(fā)熱癥狀（37.3攝氏度以上）且未痊愈的情況？（單選題）
是
否
Q11. 家庭成員中是否與有“境外或湖北省旅行史和人員接觸史”的學校教職員工、畢業(yè)年級學生接觸？（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及家庭成員是否與湖北、吉林、黑龍江、遼寧四省份密切接觸史的？（單選題）
是
否
Q13. 幼兒及家庭成員是否有頻繁離膠、返膠史？（單選題）
是
否
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
