Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的年齡段（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 昨日下午體溫（填空題）
Q7. 孩子當前健康碼狀態(tài)（單選題）
綠色
黃色
紅色
未領取
無法領取
Q8. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適？（單選題）
有
無
Q10. 您的地理位置：（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 接觸時間（填空題）
