Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份（單選題）
學(xué)生
教職工
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有（具體情況請?zhí)顚懻f明）
無
Q9. 有無其它不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播地區(qū)？（單選題）
是
否
Q11. 如“是”，請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 是否曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q14. 如“是”，請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q17. 如“是”，請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q18. 發(fā)生時間（填空題）
Q19. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q20. 如“有”，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q21. 發(fā)生時間（填空題）
Q22. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q23. 接觸時間（填空題）
