Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您當前所在地：(格式：哪個國家-哪個城市)（填空題）
Q4. 您的工作所在地是：（單選題）
深圳
成都
寧波
惠州
Q5. 您的姓名是？（填空題）
Q6. 您當前身體狀態(tài)：（多選題）
正常
乏力
咳嗽
打噴嚏
發(fā)熱
頭疼
其他癥狀
Q7. 是否已就醫(yī)：（單選題）
是，確診病因為：
否
Q8. 您今天的出勤狀態(tài)？（單選題）
客戶現(xiàn)場辦公
當地office辦公
酒店辦公
休息
Q9. 您每天出勤的交通工具是？（單選題）
公共交通如地鐵/公交
私人交通如開車/打車
其他
Q10. 近14天內，去過哪些國家？（填空題）
Q11. 近期(2周內)是否計劃返程？（單選題）
是，返程日期預計
否
Q12. 返程回國乘坐哪一趟航班？需要途徑哪些國內外國家？（寫一下大概路線，如已經預定機票請?zhí)顚懞桨嘈畔ⅲㄌ羁疹}）
Q13. 您目前所住的酒店/公寓/小區(qū)是否有確診或疑似新冠病例？（單選題）
是
否
Q14. 近14天內，您是否有接觸過確證/疑似新冠病例？（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
