Q1. 您的學歷？（單選題）

Q2. 婚姻情況？（單選題）

Q3. 請輸入你的姓名（填空題）

Q4. 請輸入你的學號（填空題）

Q5. 請輸入你的籍貫（填空題）

Q6. 當前身體狀況? ?（單選題）

• 正常

• 不適

• 隔離

• 疑似

• 確診

• 治愈

• 疑似轉排除

Q7. 目前所在地（單選題）

• 在家

• 在校

• 在外地

• 在返校途中

Q8. 目前所在地具體住址（填空題）

Q9. 到達目前所在地的具體時間（填空題）

Q10. 有無曾駐留或途徑其他國家或城市? ?（單選題）

• 有

• 無

Q11. 當前是否在湖北????（單選題）

• 是

• 否

Q12. 返校出發(fā)時間（填空題）

Q13. 返校交通工具（多選題）

• 飛機

• 火車

• 大巴

• 拼車

• 輪船

• 其他

Q14. 交通工具班次（請?zhí)顚懺敿毜陌啻涡畔?。大巴拼車請?zhí)顚戃嚺铺?；飛機、火車、輪船請?zhí)顚懺敿毜陌啻涡畔⒓俺霭l(fā)日期；例如高鐵D1254，2019-12-25廣州上車，坐4號車廂）（填空題）

Q15. 14天（按填報日期往前倒推）內是否接觸確診/疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q16. 14天（按填報日期往前推）內是否途經(jīng)湖北省返粵（單選題）

• 是

• 否

Q17. 有無曾駐留其他國家/城市（單選題）

• 有

• 無

Q18. 家人是否存在確診/疑似病例????（單選題）

• 是

• 否

Q19. 14天內是否接觸過湖北省返粵人員（單選題）

• 是

• 否

Q20. 家人當前狀態(tài)（單選題）

• 確診

• 疑似

Q21. 觀察狀態(tài)????（單選題）

• 居家觀察

• 集中觀察

Q22. 密切接觸人（如果您曾途經(jīng)湖北或接觸過疑似病例或身體出現(xiàn)不適，為了您和他人的安全，請您盡可能全面地填寫您曾經(jīng)接觸過的人員及相關信息）（填空題）

Q23. 緊急聯(lián)系人（填空題）

Q24. 緊急聯(lián)系人手機（填空題）

Q25. 其他情況說明（填空題）

Q26. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）