Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的家庭住所是？（單選題）
Q4. 患兒姓名（填空題）
Q5. 您如何評價您的生活質(zhì)量?（單選題）
很差
差
一般
好
很好
Q6. 您對自己的健康狀況滿意嗎?（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q7. 您因軀體疼痛而妨礙您去做需要做的事感到有多煩惱?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q8. 您對保持日常生活的醫(yī)學(xué)治療需求程度有多大?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q9. 您覺得生活有樂趣嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q10. 您覺得自己的生活有意義嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q11. 您能集中注意力嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q12. 日常生活您感覺安全嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q13. 您的生活環(huán)境對健康好嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
極其
Q14. 您有足夠的錢來滿足您的需要嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
及其
Q15. 在日常生活中，您需要的信息都能得到嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
及其
Q16. 您有機會進行休閑活動嗎?（單選題）
根本沒有
有點
中等
很大
及其
Q17. 您行動的能力如何？（單選題）
很差
差
一般
好
很好
Q18. 您對自己的睡眠情況滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q19. 您對自己左日常生活事情的能力滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q20. 您的食欲怎么樣？（單選題）
很差
差
不好也不差
好
很好
Q21. 您對自己滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q22. 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q23. 您對自己的性生活滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q24. 您對自己從朋友那里獲得的支持滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q25. 您對自己居住地的條件滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q26. 您對您能享受到的衛(wèi)生保健服務(wù)滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q27. 您對自己的交通情況滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q28. 您有消極情緒嗎？如情緒低落，絕望、焦慮、憂郁。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q29. 家庭摩擦影響您的生活嗎？（單選題）
根本不影響
很少影響
影響一般
有比較大的影響
有極大的影響
Q30. 您對自己的工作能力滿意嗎？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
Q31. 如果讓您綜合以上各方面生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等方面給自己的生存質(zhì)量打一個總分，您打多少分？（滿分100）（填空題）
