Q1. 學(xué)歷：（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. (三)工作人員服務(wù)態(tài)度方面 1．醫(yī)師服務(wù)態(tài)度（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q5. 請問您在我市社區(qū)醫(yī)院接受過診療么？（單選題）
1、是
2、不是(終止調(diào)研，表示感謝)
Q6. 1．請問您是否初次來本社區(qū)醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
Q7. 2．您為什么選擇來社區(qū)醫(yī)院看病？（多選題）
親友推薦
費(fèi)用低廉
交通便利
醫(yī)療設(shè)備佳
醫(yī)院名氣
醫(yī)術(shù)高明
服務(wù)態(tài)度好
其他
Q8. （一）醫(yī)院環(huán)境設(shè)施方面 1.就醫(yī)地點(diǎn)便利?????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q9. 空氣流通，無閉塞?????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q10. 走道及浴廁清潔????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q11. 病房安靜無喧嘩??????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q12. 各樓層指示牌清楚???（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q13. 設(shè)施人性化????????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q14. (二)等候時(shí)間方面 1．等待診斷的時(shí)間?????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q15. 等待治療的時(shí)間?????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q16. 社區(qū)醫(yī)生上門醫(yī)護(hù)???????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q17. 手續(xù)辦理速度及等候時(shí)間??（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q18. 2．護(hù)士服務(wù)態(tài)度????????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q19. 藥房及收費(fèi)室人員態(tài)度??（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q20. （四）醫(yī)療過程 1.是否核對患者的信息（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q21. 您隱私的尊重程度??????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q22. 主治醫(yī)生業(yè)務(wù)水平???????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q23. 病情說明、病歷卡撰寫????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q24. (五)診療后續(xù)服務(wù) 1.藥品種類齊全??????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q25. 藥品的標(biāo)注與使用說明??（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q26. 診療后，病癥改善程度??????（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q27. （六）其他 1.您對該社區(qū)醫(yī)院的總體印象如何？（單選題）
總體很滿意
總體不滿意
Q28. 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院最需加強(qiáng)的部分是什么？（填空題）
Q29. 1．被訪者： ______? ? ? ? ? 先生/女士聯(lián)絡(luò)電話_______________（填空題）
Q30. 訪問員保證：我保證本問卷所填寫內(nèi)容均由本人嚴(yán)格按照規(guī)定操作，絕對真實(shí)， 如有一份作廢，全部問卷作廢，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 訪問員簽名：_____________? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?時(shí)間：_____________（填空題）
Q31. 繳費(fèi)類型：（單選題）
醫(yī)保
自費(fèi)
