Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 員工姓名：（填空題）
Q5. 請描寫今日行蹤（填空題）
Q6. 請選擇自己出現(xiàn)的癥狀（多選題）
發(fā)熱（37.2度以上）
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
其他
無癥狀
Q7. 同小區(qū)（村）是否有疑似或確診病例、密切接觸者、醫(yī)學留觀人員（其中一類）？（單選題）
是
否
Q8. 同住人員及無防備親密接觸人員是否有咳嗽、發(fā)燒等相關癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 同住人員及無防備親密接觸人員最近1個月是否有接觸過湖北籍人員？（單選題）
是
否
Q10. 是否去醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
Q11. 如有就診請?zhí)顚懀横t(yī)院名稱、就診時間和醫(yī)院診斷結(jié)果（填空題）
