Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

Q3. 目前滯留國(guó)外學(xué)生名單？（沒有填0）（填空題）

Q4. 填報(bào)此問卷老師姓名（填空題）

Q5. 本班今天為止仍滯留湖北學(xué)生總?cè)藬?shù)（沒有填0）（填空題）

Q6. 本班今天為止仍滯留湖北學(xué)生名單（沒有填0）（填空題）

Q7. 醫(yī)學(xué)集中觀察中來自湖北名單（沒有填0）（填空題）

Q8. 本班今天為止醫(yī)學(xué)居家觀察學(xué)生名單及分別開始進(jìn)行居家觀察時(shí)間（沒有填0） 說明：居家觀察是指不需醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)自行居家隔離14天。（填空題）

Q9. 本班今天為止醫(yī)學(xué)集中觀察學(xué)生總?cè)藬?shù)（沒有填0） 說明：醫(yī)學(xué)集中觀察是指在家庭以外集中進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察（填空題）

Q10. 本班今天為止醫(yī)學(xué)集中觀察學(xué)生名單及分別開始集中觀察時(shí)間（沒有填0） 說明：醫(yī)學(xué)集中觀察是指在家庭以外集中進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察（填空題）

Q11. 醫(yī)學(xué)集中觀察中來自湖北人數(shù)（沒有填0）（填空題）

Q12. 班別（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 4班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

• 11班

• 12班

Q13. 本班今天為止有異常臨床表現(xiàn)學(xué)生總?cè)藬?shù)（沒有填0） 說明：“異常臨床表現(xiàn)”：指發(fā)熱（體溫≥37.3°）或者干咳、氣促、肌肉酸痛無力等癥狀。（填空題）

Q14. 本班今天為止有異常臨床表現(xiàn)學(xué)生名單（沒有填0） 說明：“異常臨床表現(xiàn)”：指發(fā)熱（體溫≥37.3°）或者干咳、氣促、肌肉酸痛無力等癥狀。（填空題）

Q15. 本班當(dāng)天解除醫(yī)學(xué)居家觀察總?cè)藬?shù)（沒有填0）（填空題）

Q16. 本班當(dāng)天解除醫(yī)學(xué)居家觀察名單（沒有填0）（填空題）

Q17. 本班當(dāng)天解除醫(yī)學(xué)集中觀察總?cè)藬?shù)（沒有填0）（填空題）

Q18. 本班當(dāng)天解除醫(yī)學(xué)集中觀察名單（沒有填0）（填空題）

Q19. 當(dāng)天被確認(rèn)“確診病例”名單（無填0） 說明：確診是通過定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)院書面告知的（填空題）

Q20. 本班今天為止醫(yī)學(xué)居家觀察學(xué)生總?cè)藬?shù)（沒有填0） 說明：居家觀察是指不需醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)自行居家隔離14天。（填空題）

Q21. 目前滯留國(guó)外學(xué)生人數(shù)？（沒有填0）（填空題）

Q22. 當(dāng)天被確認(rèn)為“疑似病例”名單（無填0） 說明：確診是通過定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)院書面告知的（填空題）

Q23. 目前滯留港澳臺(tái)學(xué)生人數(shù)？（沒有填0）（填空題）

Q24. 目前滯留港澳臺(tái)學(xué)生名單？（沒有填0）（填空題）

Q25. 當(dāng)日返穗學(xué)生數(shù)中來自武漢人數(shù)？（沒有填0）（填空題）

Q26. 當(dāng)日返穗學(xué)生數(shù)中來自武漢名單？（沒有填0）（填空題）

Q27. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）