Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的家庭每個月的收入在支出時是否會透支（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 樓棟門牌號（例：8棟1301）（填空題）
Q6. 家庭成員數(shù)（單選題）
獨(dú)居
2人
3人
4人
5人及以上
Q7. 您是否在1月8日后由湖北來到（返回）當(dāng)?shù)兀浚▎芜x題）
沒有
由武漢來到（返回）當(dāng)?shù)?/p>
由湖北其他市縣來到（返回）當(dāng)?shù)?/p>
Q8. 到達(dá)（返回）當(dāng)?shù)貢r間（填空題）
Q9. 是否與湖北/武漢經(jīng)歷人員有過密切接觸（單選題）
與武漢經(jīng)歷人員有過密切接觸
與湖北經(jīng)歷人員有過密切接觸
沒有
Q10. 密切接觸時間（填空題）
Q11. 是否有發(fā)熱、乏力等癥狀（單選題）
是
否
