Q1. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 您每個月的生活費是？（單選題）
Q4. 填報日期（填空題）
Q5. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
學號：
Q6. 是否在家（單選題）
是
否
Q7. 是否確診或疑似患者（單選題）
是
否
Q8. 是否接觸過確診或疑似患者（單選題）
是
否
Q9. 所在小區(qū)或村莊是否有確診或疑似患者（單選題）
是
否
Q10. 家庭成員或親屬是否有確診或疑似患者（單選題）
是
否
Q11. 是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀（單選題）
是
否
Q12. 健康狀況是否正常（單選題）
是
否
Q13. 上午體溫測量時間（如：9:00）（填空題）
Q14. 上午體溫（填空題）
Q15. 下午體溫測量時間（如：13:00）（填空題）
Q16. 下午體溫（填空題）
Q17. 備注（填空題）
