Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 姓名 :（填空題）
Q5. 生活城市：（填空題）
Q6. 月經(jīng)是否正常：（單選題）
是
否，備注
Q7. 你的減肥目的：（填空題）
Q8. 你現(xiàn)在處于的狀態(tài)（單選題）
備孕
懷孕
哺乳期
都不是
Q9. 近半年內(nèi)是否做過體檢（單選題）
是
否
Q10. 近半年內(nèi)是否做過大手術(shù)（單選題）
是，備注
否
Q11. 您是否飲酒？（單選題）
是，一周（）次
否
Q12. 你覺得你身上哪些地方肥胖（多選題）
腰部
腹部
手臂
腿部
背部
無
Q13. 您不喜歡的食物（越詳細(xì)越好）:（填空題）
Q14. 您每天的飲水量大概有？（單選題）
1000ml左右
1500-2000ml
2000-3000ml
更多
Q15. 您通常與家人/朋友/同事外出就餐的頻次（單選題）
每月1-2次
每月3-5次
每月6-10次
更多
Q16. 您的睡眠質(zhì)量好嗎？（單選題）
非常差
一般
很好
Q17. 您的工作壓力大嗎？（單選題）
很大
一般
無壓力
Q18. 您每天排便正常嗎？（每天至少一次排便，并且排便輕松）（單選題）
每天1次排便
每天2次或以上
2天或以上一次排便
Q19. 您的肥胖類型（單選題）
父母并不胖
父母雙方或一方肥胖情況較明顯
目前或曾經(jīng)患有內(nèi)分泌類或代謝性疾病（如：甲狀腺疾病或胃病等）
目前或近期有服用激素類的藥物（如：強(qiáng)的松、地塞米松、倍他米松、可地松等）
其他
Q20. 您是從小到大都胖，還是最近幾年才胖的？（單選題）
從小就胖
長大后才胖
近一兩年才胖
產(chǎn)后肥胖
Q21. 您用過哪幾種減肥產(chǎn)品（多選題）
減肥藥
減肥茶
代餐粉
外用型減肥產(chǎn)品
從未使用過
Q22. 您嘗試過用哪些減肥方法（多選題）
節(jié)食
運(yùn)動(dòng)
抽脂
針灸
其他
Q23. 你經(jīng)常出現(xiàn)以下哪些現(xiàn)象（多選題）
內(nèi)分泌紊亂
代謝障礙
愛吃零食
吃食過量
吃飯速度快
飯后喜歡睡覺
否
Q24. 最餓時(shí)間：（填空題）
Q25. 最累時(shí)間：（填空題）
Q26. 喝咖啡/茶：（單選題）
無
有
Q27. 您喜歡的食物（越詳細(xì)越好）:（填空題）
Q28. 你有以下病癥嗎？（多選題）
急性胃炎/胃潰瘍/膽囊炎/消化性潰瘍
高血糖/1型糖尿病、2型糖尿病
高血壓、高血脂
腎結(jié)石/膽結(jié)石
胰腺功能受損
肝炎/肝硬化/酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪肝
甲狀腺疾病
腎臟疾病
多囊卵巢綜合征
痛經(jīng)/白帶多/不易受孕
酮酸中毒
過敏體質(zhì)，備注
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
其他，備注
