Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 所在班級是（單選題）
小班
中班
大班
行政、后勤
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 你今天的體溫（填空題）
Q6. 同居住成員的情況2（姓名、與本人關(guān)系、性別、身體狀況）（填空題）
Q7. 今天的情況是否和昨天一樣?是則不用填后面的題目，直接提交（單選題）
是
否
Q8. 今天居住的地址在（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q9. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q10. 今天居住地址所在居委或鎮(zhèn)街（填空題）
Q11. 是否接觸史，指未到湖北、溫州、但與湖北、溫州的人員有密切接觸。（單選題）
是
否
Q12. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q13. 寒假期間是否有外出（指離開佛山）（單選題）
是
否
Q14. 外出的具體情況（外出地點，返回時間）（填空題）
Q15. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市
廣東省非佛山市的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史，指居家隔或集中隔離，其他自我隔離的不用填（單選題）
是
否
Q17. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
