Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 學(xué)生放假至今，是否有出入桂的情況？（填空題）
Q5. 你現(xiàn)在的位置在哪？（單選題）
北流市內(nèi)城區(qū)（含北流鎮(zhèn)）
北流市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（除城區(qū)、北流鎮(zhèn)外）
北流市外玉林市內(nèi)
玉林市外廣西區(qū)內(nèi)
廣西區(qū)外國內(nèi)
國外
Q6. 請定位你的現(xiàn)居住地址。（填空題）
Q7. 今天居家晨檢（9:30前）的體溫是多少？（填空題）
Q8. 今天居家午檢（15：00）的體溫是多少？（填空題）
Q9. 今天居家晚檢（18：30）的體溫是多少？（填空題）
Q10. 您假期是否有前往湖北或其他疫情防控重點(diǎn)地區(qū)？（單選題）
無
有
Q11. 請您填寫到湖北或其他疫情防控重點(diǎn)地區(qū)回來的具體時間。（填空題）
Q12. 您是否接觸過湖北居住史人員或其他疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（東南亞或溫州）人員（單選題）
無
有
Q13. 您密切接觸湖北居住史人員或其他疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員的具體時間（年月日）和方式（吃飯、聚會、同乘車等）。（填空題）
Q14. 您是否接觸過確診患者（以公布的正式名字為準(zhǔn)）？（單選題）
無
有
Q15. 您密切接觸確診患者的具體時間（年月日）和方式（吃飯、聚會、同乘車等）。（填空題）
Q16. 您的身體健康狀況如何？（單選題）
身體健康、一切正常
確證新型冠狀病毒感染（醫(yī)院證實(shí)）
疑似新型冠狀病毒感染（醫(yī)院檢查為準(zhǔn)）
發(fā)熱發(fā)燒
Q17. 您家人的身體健康狀況如何？（單選題）
身體健康、一切正常
確證新型冠狀病毒感染（醫(yī)院證實(shí)）
疑似新型冠狀病毒感染（醫(yī)院檢查為準(zhǔn)）
發(fā)熱發(fā)燒
