Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 請上傳圖片：今日隨申碼（學生）（填空題）
Q5. 家長姓名（填空題）
Q6. 請上傳圖片：今日隨身碼（家長）（填空題）
Q7. 家人或朋友小區(qū)周遭是否有人為新冠肺炎確診病人或疑似病例（單選題）
是
否
Q8. 一個月期間是否曾出境（單選題）
是
否
Q9. 途徑國家（填空題）
Q10. 一個月期間是否途經(jīng)國內(nèi)疫情風險區(qū)域（單選題）
是
否
Q11. 途經(jīng)疫區(qū)（填空題）
Q12. 最近同住的家人與您是否有咳嗽發(fā)熱等癥狀（單選題）
是
否
Q13. 一個月內(nèi)是否曾經(jīng)接觸過來自重點疫區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或無感患者或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q14. 目前住址：（填空題）
Q15. 您的手機號（填空題）
