Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 您的學(xué)號：（填空題）
Q4. 身體有無異常（單選題）
無
有
Q5. 班級（單選題）
7班
8班
9班
10班
11班
Q6. 是否湖北籍學(xué)生（單選題）
是
否
Q7. 是否到過疫區(qū)（單選題）
是
否
Q8. 是否收到并學(xué)習(xí)學(xué)校發(fā)送的《四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校新型肺炎防控工作手冊》（單選題）
是
否
Q9. 本人是否在外地旅游或者打工（單選題）
是
否
Q10. 本人健康情況（單選題）
疑似病例
居家或集中隔離觀察
有發(fā)熱咳嗽乏力等癥狀，經(jīng)醫(yī)院診斷排除新冠肺炎
健康
Q11. 家人身體狀況（單選題）
健康
疑似病例
居家或集中隔離觀察
有發(fā)熱咳嗽乏力等癥狀，經(jīng)醫(yī)院診斷排除新冠肺炎
Q12. 是否收到并執(zhí)行綿陽市教體局《致全體學(xué)生和家長一封信》中十不，三問，一洗一戴一聯(lián)系等防控建議措施（單選題）
是
否
Q13. 是否是境外回來的學(xué)生（單選題）
是
否
Q14. 有無湖北或疫情高發(fā)區(qū)人員接觸史（單選題）
回湖北或疫情高發(fā)區(qū)探親訪友
因招待、聚會或乘坐同一交通工具接觸過疑是或高危人群
無
Q15. 有無接觸境外回來的親朋好友（單選題）
有
無
Q16. 是否為4月8號后湖北，北京，黑龍江，上海，廣東返回四川人員（單選題）
是
否
Q17. 5月12日后本人及（有接觸的）親屬是否從吉林省舒蘭市返回（單選題）
是
否
Q18. 今天自己是否待在居住地無位置異動？如果有，請備注異動情況（填空題）
Q19. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q20. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
